Farmacologia cardiovascular para el EUNACOM
El sistema cardiovascular concentra un numero importante de preguntas en el EUNACOM. Aqui revisamos cada familia farmacologica relevante: mecanismo, indicaciones, contraindicaciones, RAM y perlas de alto rendimiento.
Inhibidores de la ECA (IECA)
Los IECA (enalapril, ramipril, lisinopril) inhiben la enzima convertidora de angiotensina, disminuyendo la produccion de angiotensina II. Esto produce vasodilatacion arterial y venosa, reduccion de aldosterona y menor retencion de sodio y agua.
Indicaciones principales
- Hipertension arterial (primera linea en diabeticos con nefropatia)
- Insuficiencia cardiaca con fraccion de eyeccion reducida (ICFEr)
- Post-infarto agudo al miocardio
- Nefropatia diabetica (reduce proteinuria y retrasa progresion)
Contraindicaciones
- Embarazo (teratogeno en 2do y 3er trimestre: oligohidramnios, agenesia renal)
- Estenosis bilateral de arteria renal
- Hiperpotasemia (K+ mayor a 5.5 mEq/L)
- Antecedente de angioedema por IECA
RAM importantes
- Tos seca (10-15%, por acumulacion de bradicinina; si aparece, cambiar a ARA-II)
- Hiperpotasemia
- Angioedema (raro pero grave, mas frecuente en afrodescendientes)
- IRA en estenosis de arteria renal bilateral
Perla EUNACOM
Los IECA son la unica clase de antihipertensivos cuya RAM caracteristica es la tos seca (mediada por bradicinina). Si un paciente desarrolla tos con enalapril, la conducta es cambiar a un ARA-II (losartan, valsartan), que NO producen acumulacion de bradicinina.
Antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II)
Los ARA-II (losartan, valsartan, candesartan, irbesartan) bloquean selectivamente el receptor AT1 de angiotensina II. Sus efectos son similares a los IECA pero sin acumulacion de bradicinina.
Indicaciones
- Hipertension arterial
- ICFEr cuando hay intolerancia a IECA (tos)
- Nefropatia diabetica (irbesartan tiene evidencia fuerte en DM2)
Contraindicaciones
- Embarazo (misma teratogenicidad que IECA)
- Hiperpotasemia severa
- NO combinar con IECA (riesgo de IRA e hiperpotasemia: estudio ONTARGET)
Perla EUNACOM
Losartan tiene un efecto uricosurico (reduce acido urico), a diferencia de otros ARA-II. Es una opcion interesante en el hipertenso con hiperuricemia/gota.
Calcioantagonistas (bloqueadores de canales de calcio)
Se dividen en dihidropiridinicos (DHP: amlodipino, nifedipino) y no dihidropiridinicos (verapamilo, diltiazem). Los DHP actuan principalmente sobre el musculo liso vascular; los no DHP actuan sobre el nodo sinusal y AV.
| Caracteristica | DHP (amlodipino) | No DHP (verapamilo/diltiazem) |
|---|---|---|
| Efecto vascular | +++ | + |
| Efecto cardiaco | Minimo | +++ (inotropo y cronotropo negativo) |
| Indicacion estrella | HTA, angina vasoespastica | Control de FC en FA, angina estable |
| RAM tipica | Edema periferico, rubor | Bradicardia, constipacion (verapamilo) |
Perla EUNACOM
Verapamilo y diltiazem estan contraindicados en IC sistolica (efecto inotropo negativo) y no deben combinarse con betabloqueadores (riesgo de bloqueo AV severo). Los DHP como amlodipino SI pueden usarse en IC.
Diureticos
Tiazidicos (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida)
Inhiben el cotransportador Na-Cl en el tubulo contorneado distal. Primera linea en HTA (especialmente en ancianos y afrodescendientes).
- RAM: hiponatremia, hipokalemia, hiperuricemia, hiperglicemia, hipercalcemia
- Nemotecnia RAM tiazidas: "HipoNa, HipoK, HiperUrico, HiperGlicemia, HiperCa"
Diureticos de asa (furosemida, bumetanida)
Inhiben el cotransportador Na-K-2Cl en el asa de Henle ascendente gruesa. Son los diureticos mas potentes.
- Indicaciones: IC descompensada, edema pulmonar, sindrome nefrotico, hipercalcemia
- RAM: hipokalemia, ototoxicidad, hipocalcemia (opuesto a tiazidas), alcalosis metabolica
Ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amilorida)
Espironolactona es antagonista de aldosterona en el tubulo colector. Reduce mortalidad en ICFEr (estudio RALES). Eplerenona es mas selectiva (menos ginecomastia).
- RAM espironolactona: hiperpotasemia, ginecomastia, irregularidades menstruales
- Contraindicacion: K+ mayor a 5.0 mEq/L, insuficiencia renal severa
Perla EUNACOM
Las tiazidas producen hipercalcemia (retienen calcio); la furosemida produce hipocalcemia (excreta calcio). Por esto, la furosemida se usa en la hipercalcemia aguda y las tiazidas estan contraindicadas en ella.
Betabloqueadores
Bloquean receptores beta-adrenergicos. Los cardioselectivos (beta-1: atenolol, metoprolol, bisoprolol) tienen menor efecto broncoespastico. El carvedilol bloquea alfa-1 y beta (efecto vasodilatador adicional).
Indicaciones
- ICFEr (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato: reducen mortalidad)
- Post-IAM (reducen mortalidad y remodelado)
- Control de frecuencia cardiaca en FA
- Angina estable
- Hipertiroidismo (control de sintomas adrenergicos: propranolol)
Contraindicaciones
- Asma bronquial (broncoespasmo; evitar incluso los cardioselectivos en asma severo)
- Bloqueo AV de 2do-3er grado
- IC descompensada aguda (iniciar solo cuando estable)
- Bradicardia sintomatica
Perla EUNACOM
El propranolol es no selectivo y lipofilo (cruza BHE, util en temblor esencial y migrania). En diabeticos, los beta-bloqueadores pueden enmascarar la taquicardia de la hipoglicemia (la diaforesis se mantiene). Solo 3 BB reducen mortalidad en IC: carvedilol, bisoprolol y metoprolol succinato.
Antiarritmicos
Amiodarona (clase III)
Bloquea multiples canales (K+, Na+, Ca++) y receptores beta. Es el antiarritmico mas eficaz para mantener ritmo sinusal, pero tiene un amplio perfil de toxicidad por su contenido de yodo y su deposito en tejidos.
- RAM: tiroidopatia (hipo o hipertiroidismo), fibrosis pulmonar, hepatotoxicidad, depositos corneales, fotosensibilidad, coloracion gris-azulada de piel
- Vida media extremadamente larga (40-55 dias)
- Indicacion estrella: FA refractaria, TV estable, prevencion de muerte subita en IC
Perla EUNACOM
La amiodarona puede causar tanto hipo como hipertiroidismo (por su contenido de yodo). En pacientes con FA y cardiopatia estructural, la amiodarona es el antiarritmico de eleccion para mantener ritmo sinusal. Siempre monitorizar TSH y funcion hepatica.
Anticoagulantes
Heparina no fraccionada (HNF)
Potencia la accion de antitrombina III, inhibiendo trombina (factor IIa) y factor Xa. Se monitoriza con TTPA (TTPa). Antidoto: protamina.
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM: enoxaparina)
Inhiben preferentemente factor Xa. No requieren monitoreo rutinario (anti-Xa en obesidad o insuficiencia renal). Ajustar dosis si TFG menor a 30 mL/min. La protamina revierte parcialmente.
Warfarina (antagonista de vitamina K)
Inhibe factores II, VII, IX, X y proteinas C y S. Se monitoriza con INR. Multiples interacciones farmacologicas y alimentarias (vitamina K). Antidoto: vitamina K IV o plasma fresco congelado.
ACOD (rivaroxaban, apixaban, dabigatran)
Rivaroxaban y apixaban inhiben factor Xa; dabigatran inhibe trombina directamente. Ventajas: dosis fijas, menos interacciones, no requieren monitoreo de INR. El antidoto de dabigatran es idarucizumab.
Perla EUNACOM
En FA valvular (estenosis mitral moderada-severa o protesis valvular mecanica), la warfarina es el UNICO anticoagulante indicado (los ACOD estan contraindicados). En FA no valvular, los ACOD son primera linea.
Estatinas
Las estatinas (atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina) inhiben la HMG-CoA reductasa, enzima clave en la sintesis hepatica de colesterol. Reducen LDL-C un 30-50% y tienen efectos pleiotropicos (antiinflamatorios, estabilizacion de placa).
Indicaciones
- Prevencion secundaria: todo paciente post-IAM, ACV isquemico, enfermedad vascular periferica
- Prevencion primaria: riesgo cardiovascular alto (diabetes + otro FR, LDL muy elevado)
RAM
- Mialgia (5-10%), rabdomiolisis (raro pero grave, riesgo aumenta con gemfibrozilo)
- Elevacion transaminasas (monitorizar ALT)
- Nuevo inicio de diabetes (riesgo bajo, beneficio cardiovascular supera el riesgo)
Perla EUNACOM
La combinacion estatina + gemfibrozilo aumenta significativamente el riesgo de rabdomiolisis. Si se necesita un fibrato con estatina, preferir fenofibrato. La atorvastatina y rosuvastatina son las estatinas de mayor potencia.
Preguntas de practica
Cual es el antihipertensivo de primera eleccion en este paciente?
Cual es la opcion de anticoagulacion mas adecuada?